Klinikchef Ingo Hüttner zeigt, welche Infusionsflasche die richtige gewesen wäre. Foto: dpa

Die Verwechslung von Infusionen ist kein neues Phänomen in Krankenhäusern. In der Klinik am Eichert in Göppingen sind deshalb zwei Patienten gestorben. Doch technische Veränderungen an den Infusionssystemen, die mehr Sicherheit bieten, lassen auf sich warten.

Göppingen/Stuttgart - Der Tod von zwei Patienten in der Klinik am Eichert in Göppingen ist wohl auf menschliches Versagen zurückzuführen. Dennoch wirft der tragische Vorfall eine Frage auf, die seit Längerem in der Medizin erörtert wird: Wie kann das Risiko solcher Unglücke durch technische Vorkehrungen vermindert werden? Hier konkret: Wie kann man verhindern, dass eine falsche Infusion an den Venenkatheter des Patienten angeschlossen wird?

Problematisch für die Patientensicherheit bei der Medikamentengabe ist das Jahrzehnte gebräuchliche Luer-System. Dieses verbindet die Flasche oder den Beutel mit der Infusionsflüssigkeit mit dem Venenzugang des Patienten. Der Vorteil des Systems: Dank international standardisierter Anschlüsse ist es für die unterschiedlichsten Anwendungen geeignet, für Zugänge in die Blutbahn, in den Bereich des Rückenmarks oder für die künstliche Ernährung. Das aber birgt die Gefahr von Verwechslungen. Im Klinikum am Eichert wurde das für die rückenmarksnahe Regionalanästhesie zur Schmerzvermeidung bei Operationen oder in der Geburtshilfe eingesetzte Medikament Ropivacain intravenös verabreicht.

Einige Verbesserungen wurden verwirklicht

Nun ist es nicht so, dass die zuständigen Institutionen auf solche Probleme gar nicht reagiert hätten. So wurde für die „enterale Ernährung“ mittels Sonden eine neue ISO-Norm, die ENFit-Norm mit veränderten Anschlüssen definiert. „Das hat gegriffen“, sagt Matthias Fischer, der stellvertretende Ärztliche Direktor der Alb-Fils-Kliniken und Chefarzt der Anästhesiologie. So soll sichergestellt werden, dass Sondennahrung in den Magen-Darm-Trakt gelangt und sonst nirgendwohin.

Auch für die Regionalanästhesie gibt es zwar eine neue Norm (NRFit), die neue Anschlüsse vorsieht. Die technischen Lösungen seien aber nur so weit gediehen, dass keine falschen Medikamente etwa in den Periduralraum im Bereich des Rückmarks gelangen können. Ein Lokalanästhetikum wie Ropivacain könne umgekehrt über vorhandene Luer-Anschlüsse weiter in die Vene eines Patienten gelangen.

Euopaweite Debatte

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ist über den Fall unterrichtet. „Wir haben die Meldung bekommen“, sagt Sprecher Maik Pommer. „Wir sind im Kontakt mit der Klinik.“ Allerdings sei des Bundesinstitut nicht für die Zulassung von Infusionssystemen zuständig. Dies sei Sache der „Normierungsgremien“. Pommer bestätigte, dass die Sache europaweit diskutiert werde.

Aber es gibt neben den Anschlüssen eine weitere Fehlerquelle der Infusionssystemen. Diese umfassen neben Schlauch, Durchflussregler und Konnektor einen Dorn zum Durchstechen des Gummistopfens von Flasche oder Beutel. Hier müsste eine feste Verbindung geschaffen werden.