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Klinikum kämpft um Behandlungsgeld In Tausenden Fällen Streit mit Kassen

Von Barbara Czimmer-Gauss 

Den Patienten hilft eine Klinik sofort und streckt das Geld für die Behandlung vor. Auf den Ersatz der Kosten von den Krankenkassen muss sie oftmals lange warten Foto: dpa
Den Patienten hilft eine Klinik sofort und streckt das Geld für die Behandlung vor. Auf den Ersatz der Kosten von den Krankenkassen muss sie oftmals lange wartenFoto: dpa

Im Streit um die Kosten liegen sich Kliniken und Krankenkassen oft in den Haaren. Das ist auch an der Zahl der Verfahren bei den Sozialgerichten abzulesen, die in Stuttgart im vergangenen Jahr um 30 Prozent angestiegen ist.

Stuttgart - Stuttgart - 6161 Klagen sind beim Sozialgericht Stuttgart im Jahr 2014 neu eingegangen. „In der Regel betrifft rund ein Zehntel der Verfahren Krankenhausabrechnungen“, sagt die Pressereferentin des Sozialgerichts. Dabei geht es um Geld, das die Klinik für die Behandlung ihrer Patienten von den Krankenkassen einfordert.

Hegt die Kasse Zweifel an der Rechnung, begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Akten. Kommen Klinik und Kasse in den folgenden Gesprächen überein, sparen beide Kosten. Wenn nicht, wird das Sozialgericht bemüht. Verliert die Klinik das Verfahren, kostet sie dies im Schnitt 700 Euro.

Im Vergleich zu 2014 ist der Anteil dieser Verfahren am Sozialgericht um 30 Prozent auf rund 2000 gestiegen. „Die Kliniken sind streitbarer geworden“, sagt Bernd Rühle, der Geschäftsführer des Diakonieklinikums Stuttgart. Verärgert sind die Kliniken vor allem darüber, dass sie „immer wieder unter Generalverdacht gestellt werden, die Hälfte aller Behandlungen falsch abzurechnen“.

Zweifel an ärztlichen Anweisungen

War überhaupt eine stationäre Behandlung nötig? Hätte der Patient früher entlassen werden können? Ist in der Dokumentation der falsche Code verwendet worden? Laut Stuttgarter Sozialgericht sind diese Streitfälle in der Mehrzahl. Beim Klinikum Stuttgart sei sogar die Medikamentenverordnung bezweifelt worden, sagt Antje Groß, Direktorin für Controlling und Finanzen.

90 000 Patienten behandelt das städtische Krankenhaus jährlich und geht dabei finanziell in Vorleistung. Bei 10 668 Behandlungen, die nach festgelegten Codes (DRGs) abgerechnet werden und wo es um durchschnittlich 3500 Euro Kosten geht, stellte der MDK Anfragen. Davon sind laut Antje Groß noch 5768 offen. Im Jahr 2015 sanken die Anfragen auf 10 224, davon sind noch 7012 offen. „Die Verfahren können sich bis zu fünf Jahre hinziehen, die Außenstände fürs Klinikum sind entsprechend hoch“, so Antje Groß.

Früher habe das Klinikum den Kassen vorgeschlagen, sich die offenen Altfälle aus den Vorjahren zu teilen, „nur war das ein Anreiz, bei immer mehr Fällen auf geteilte Kosten zu hoffen“, so die Direktorin. Zuletzt habe das Klinikum diesen Kompromiss nicht mehr pauschal angeboten. In einigen Fällen sei es gelungen, die Kassen von speziellen Behandlungsverfahren am Klinikum zu überzeugen und diese nicht mehr zu beanstanden. Es gibt aber auch Sammelklagen bei gleich gelagerten Fallkonstellationen wie bei neuroradiologischen Interventionen: „Das Klinikum ist dafür der einzige Anbieter in Stuttgart. Haben wir Pech, weiß der Gutachter vom MDK nicht, worum es sich handelt, und stellt die Abrechnung infrage.“

Lernprozess für Krankenhäuser

Beim Diakonieklinikum kamen im vergangenen Jahr 16 Behandlungsfälle vor Gericht, so Geschäftsführer Bernd Rühle. Uneindeutige Systematik, Unklarheiten in der Dokumentation, Zweifel an medizinischen Begründungen waren die Anlässe. Sieben Dokumentationskräfte seien im Haus für das Medizincontrolling zuständig. Man strebe in der Regel aber außergerichtliche Verhandlungen an, „da gewinnen beide“. Die Diskussion mit den Kassen kann auch Spareffekte haben: „Nachdem die Kasse die stationäre Aufnahme vor Operationen moniert hatte, haben auch wir die Patienten erst am OP-Tag einbestellt“, sagt Direktorin Groß.

Dafür wird jetzt an anderer Stelle diskutiert: „Der MDK hat eine neue Spielwiese entdeckt: das pauschale Entgeltsystem in Psychiatrie und Psychosomatik“, sagt Antje Groß. Bevor auf Pauschalen umgestellt worden sei, hätte es jährlich 40 Beanstandungen gegeben, jetzt läge diese Zahl bei 400.

Gesetzliche Aufgabe

Die AOK Baden-Württemberg, mit Abstand die größte Krankenkasse im Südwesten, verzeichne „derzeit keinen Anstieg in den Klageverfahren“, sagte Sprecher Jörg Schweigard. Er geht davon aus, dass strittige Abrechnungsfälle aus den Vorjahren zum Anstieg der Verfahren vor dem Sozialgericht geführt haben. Es spreche viel dafür, dass einige Parteien diese Fälle zurückgehalten haben in der Hoffnung, es werde bald ein Schlichtungsverfahren geben. Diese Altfälle seien nun vor Gericht gelandet, nachdem klargeworden sei, dass es nicht zur Einrichtung der geplanten Schlichtungsausschüsse kommt. Eine entsprechende Initiative der Bundesregierung ist bundesweit gescheitert.

Der AOK-Sprecher stellte zudem klar, dass alle Krankenkassen gesetzlich verpflichtet sind, die Klinikabrechnungen zu prüfen. Diese Aufgabe übernehme größtenteils der MDK. „Aufgrund der Komplexität des Abrechnungssystems wird den Krankenhäusern dabei kein Abrechnungsbetrug unterstellt“, so Schweigard.

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